01对事件的报告

1.事件观察者发现了任何有可能引发偏差的事件后，应撰写偏差事件报告；或立即向主管报告，由主管或相关人员随后撰写生产偏差事件报告。

2.发起者应进行初步调查并立即采取纠正措施。

（1）立即采取以下措施（但不仅限于此），以减少事件对生产物料/设备/区域/工艺/程序等的负面影响：

停止生产：GMP相关活动的恢复和继续需质量部的批准。

调查结束前，问题原辅料、包材、中间体或成品应清楚地贴上待验标签或通过在软件系统中控制其待验状态。

任何怀疑有问题的设备、仪器、系统应安放在一个安全的条件下，调查结束后方可使用，如必要，需贴上明显的标签。

通知相关部门人员（如批记录审阅/释放，生产操作，药师药政和技术服务）。

（2）进行范围影响评估，在生产偏差事件报告中对报告事件应作详细描述（如涉及范围、持续时间、严重性）

3.确定唯一生产偏差的跟踪号。

4.生产偏差事件应记录以下项目（包括但不限于）：

（1）产品名称、批号

（2）发现日期/报告日期

（3）事件发生日期

（4）其他相关调查

（5）事件描述，包括如何发现、在何处发现

（6）事件发现者和/或报告者

（7）所有受影响的生产物料/设备/区域/方法/方法/程序

（8）其他相关记录

（9）事件分类

（10）立即采取的措施

02偏差事件报告评估

1.发起部门经理、主管或其代理人负责对事件报告进行评估，确保有关事件的详细内容包含其中，如评估时发现不够详尽，需要立即通知撰写者，撰写者需尽快补充。

2.质量部过程检查负责人最终评估事件报告，确保包括事件的详细内容包含其中。如审阅者发现不够详尽，需要通知撰写者，撰写者需尽快补充。

3.质量部在调查相关部门人员的协助下，评估是否有受事件影响的批次、系统或区域没有在事件报告中报告，如果有，应将它们处于待验状态。

4.质量部同样需评估过去一段时间（如：一个月）是否发生类似事件。如发生过，过去事件的事件报告号需记录。如果当前事件是一定时间内多次发生，即使符合只报告事件条件，该事件应由质保部评估以确认是否需进入偏差调查程序。

03偏差事件报告批准

1.质量部负责人是事件报告的批准人，利用质量分析工具审核和评估事件报告，以确认以下事实：

（1）问题得到了充分和适当的评估

（2）结论合乎逻辑并有调查资料支持

（3）建议的行动得到落实

（4）确定了根本原因

2.质量部根据以下原则将事件报告分类，并在规定的工作日内完成事件报告的评估和批准。对分类基本原理、所有支持资料或信息，应清楚地描述。

（1）无需根本原因调查事件，及次要生产偏差。次要生产偏差一般对生产物料/设备/区域/工艺/程序影响很小或没有影响。

在决定是否需要调查时，应考虑事件本身及周围环境。一般包括：已知根本原因和纠正预防措施已确认但未完成实施的重复发生事件或已知根本原因、应采取的措施在相关SOP中已有规定的事件。必须有证据那些特定生产偏差其性质较轻，相关过程或区域完全在控制当中。

（2）如事件属于主要生产偏差或严重生产偏差，需进入调查程序。

04主要生产偏差或严重生产偏差的调查

1.总则：调查组长应拥有足够的知识实施调查、确定参与调查相关专家的需求；调查组长根据实际情况决定由技术部、工程部、生产部门等专家组成的调查小组人员。质量部、技术支持部门和涉及部门人员一般是调查组的成员。

2.调查过程：

（1）确定事件的背景：调查应该包括技术和/或过程的信息，以便清楚阐明和容易理解所有后续的调查部门，该部分必须包括以下内容：

描述调查事件相关的正常操作

描述在调查事件中怎样的作业、与正常作业有无区别

提供相关支持性文件（如设备、设施程序的标准）

（2）通过确定涉及的所有生产物料/设备/区域/工艺等，决定受影响的范围。评估包括相同产品其他批次、其他可能受影响的产品、一些类似发生情况的分析。

（3）排除或涉及生产物料/设备/程序等方面的原因。

05根本原因分析及纠正预防措施的制定

1.数据资料收集

2.数据资料分析

3.分析事实数据、记录和相关的文件，资料可能包括：批记录、设备记录、培训记录、变更控制、调查报告（历史的、第三方的、客户投诉）、校验和维护保养记录和日志、技术或验证报告、环境记录、产品投诉历史、以前鉴定的纠正预防、拒绝批次、通过面谈和观测过程收集的资料

4.根本原因确定

记录最有可能的根本原因

附上确定和排除这些原因相应的支持文件和收集的资料；

挑战最有可能的根本原因及确保所有相关的数据资料支持结论；

如果原因不确定，需要记录所有可能的原因并进行趋势分析。

5.生产偏差根本原因分类举例：

（1）物料

供应商/合同商问题

规格或测试方法需审阅/修订/删除

物料未反映出本身原有的特性

不适当的物料储存条件 

（2）设备

维护工作不充足

故障

校准程序，标准或频率不恰当

报废，需替代品

设备/设施的设计问题

供应商问题

设备软件问题

（3）工艺方法

工艺步骤/控制参数需要改进

规格或测试方法需要审核/修订/删除

标示材料/包装设计需审核/修订

处方需审核/修订

直接接触药品的容器等需要审核

（4）文件

文件管理系统

要求使用的文件版本错误

（5）人员

岗位操作问题

特定任务或程序没有培训

培训计划/课程/不足够

工作要求需更明确的说明

6.根本原因分析结束后，对照根本原因调查结果，调查组长应与成员一起共同确定纠正预防措施。

06调查报告的审核和批准

1.相关部门负责人应审核批准调查报告。

2.质量受权人负责最后审核批准主要偏差和重要偏差。

3.审核人和批准人应确保调查是合理的，并确认调查的范围、深度、根本原因和适当的纠正/预防措施。

4.仅可能记录所有的附件和引用的文件。

07最终处理

根据调查和纠正预防措施的结果、调查组的最终处理建议、各部门审核意见，质量管理负责人/受权人应作最后批准，并决定有问题的物料、批次、设备、区域或方法的最终处理，记录决定的理由，必要时，定期进行偏差回顾。