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一、停电偏差(XXXX年XX月XX日) 
偏差事件描述: 我公司于xxxx年XX月XX日下午15:22突发停电,影响部门有:质量控制部、生产管理部、工程部,停电时间约2小时,直至下午17:15重新恢复供电。 在停电过程中质量控制部、生产管理部、工程部,立即对相应的设备及可能影响到的物料和产品采取了应急措施。 
 受影响的物料/产品/设备: 
1.质量控制部门:
  • 稳定性试验箱(编号:QCXXX,QCXXX)
  • GC(编号:QC-XXX,QC-XX)
2. 工程部、生产部:生产\工程部门空调系统:
  • A级区空调机组(编号:XXXX002-3/3)
  • B级区空调机组(编号:XXXX002-2/3)
  • C级区空调机组(编号:XXXX002-1/3)
  • QC微生物室空调机组未运行。
工艺用水系统:
  • 纯化水、
  • 注射用水
  • 纯蒸汽制备和循环系统
  可能发生的原因:外部或者内部供电线路故障,造成内部电闸跳闸。 应急处理措施: 
1. 工程部: 立即通知各部门做好停电安全排查工作; 工程部门立即组织人手检查停电原因:检查内部供电系统是否存在异常,同时打电话咨询供电局情况,经确认停电原因是由于国道扩宽,工人砍伐国道旁边树木过程疏忽,导致电线被砍伐的树枝砸断引起片区停电,抢修线路所需时间暂不确定; 
2. 质量控制部: 立即统计停电发生时正在进行的试验情况: 
GC(编号:QC-XX,QC-XXX) 
有UPS电源供应,能额外提供约1个小时的电源供应,立即要求试验人员进行关机准备,立即停止所有的运行序列,对色谱仪和色谱柱进行初步冲洗后关机,同时做好相应的记录;对停电发生后未进样或未完成的样品统一废弃,并在仪器使用记录上备注原因; 
稳定性试验箱(编号QCXXX,QCXXX,正在进行试验 
由于无UPS电源,每台试验箱立即在可视窗处上下各放置一个校准合格的温湿度计,用于监控停电期间试验箱内温湿度的变化情况,人工每5min记录1次温湿度,如快超过允许的温湿度范围。 l  其他仪器:统一关闭电源,并拔掉插头; 
3.生产部: 人员立即停止所有操作,退出洁净区,注意关好相应的门; 
4.空调系统: l  关闭相应的阀门,切断空调系统电源,防止来电后未经确认即启动; 
5.工艺用水系统:  l  关闭所有阀门,切断系统电源。   偏差(潜在)影响及风险评估: 停电为计划外停电,存在以下影响: 
1. 质量控制部: GC(QCXXX,QC-XXX) 由于有UPS电源供应,能额外提供约1个小时的电源供应。 停电前已经完成的进行序列,所有结果均不受影响; 停电发生后未进样的样品结果也不受影响,但是如果样品存放时间过长,可能会变质,如果来电后直接检测可能影响最终测试结果的准确性; 停电发生时正在进行分析的样品,由于分析未完成,结果只能作废,影响较小; 此外,UPS电源能额外提供的电源支持时间有限,色谱仪和色谱柱的冲洗可能不到位,时间长了可能导致污染物附着在色谱仪和色谱柱上,进而影响到色谱仪及色谱柱的寿命,因此会对色谱仪和色谱柱产生一定影响; l  稳定性试验箱(编号:QCXXX,QCXXX),由于无UPS电源,停电可能导致试验箱内温湿度出现大的偏移,当超出允许的温湿度范围时间过长时,则会对稳定性试验结果造成影响,结果将不能真实代表样品批次的稳定性情况;停电期间放入稳定性试验箱内的温湿度计监控情况表明:两台稳定性试验箱内的温湿度均未偏离允许的范围,对稳定性样品质量的影响较小; 
2.    空调系统: l  空调系统不运行,将无法维持洁净区环境,由于停电发生前生产车间并未进行生产,只有操作人员在进行生产前的卫生清洁及洁净服洗涤,造成的影响较小; l  微生物室空调(当时未运行,不受影响) 
3. 工艺用水系统: l  纯化水、注射用水和纯蒸汽制备系统、循环系统:由于停电,制备系统和循环系统均不能运行,同时注射用水系统温度也得不到有效维持(可能低于70℃),停电时间长了可能导致水系统微生物滋生,进而影响到工艺用水质量,由于停水时间接近2小时,风险较大;   
偏差调查报告: 
2017年 XX月XX日下午15:22我公司突发停电,经调查了解确定原因为:厂区外的国道扩宽,工人砍伐行道树过程,由于操作疏忽导致电线被砸断,引起厂区周边大范围停电,经抢修,于XX月XX日下午17:15左右恢复供电,停电时间共计约2小时,停电对公司的质量控制部、空调系统和工艺用水系统均造成了一定的影响,但停电发生后,公司各部门立即采取了必要的应急措施,同时对停电存在的潜在影响及风险做了评估,并根据评估结果制定了对应的CAPA措施,风险整体可控。   
CAPA措施: 
1.质量控制部: 来电后,对受影响的色谱仪及色谱柱重新进行重新处理,使系统柱压流速均恢复正常; (开始时间:  预计完成时间: )   未完成的样品序列重新制备样品,在系统平衡后,进行系统适应性试验,符合要求后再进样检测。(开始时间:  预计完成时间: )    稳定性试验箱:  购买UPS电源,防止突然断电影响;    增加稳定性试验箱(编号:QCXXX,QCXXX)补充验证项目——断电实验,确定断电对箱体内温湿度的影响情况,并确认稳定性试验箱不受断电影响的时间; (开始时间:     预计完成时间:    )   2.工程部:  公司购买备用电源(柴油发电机),在突发停电情况下能迅速切换至备用电源供        电;(开始时间:     预计完成时间:  )   
3.空调系统: 来电后,开启空调,对生产车间进行全面清洁。 (开始时间:     预计完成时间:    )   
4.工艺用水系统:  纯化水、注射用水和纯蒸汽制备系统、循环系统:来电后,将水系统的水全部排空,重新制水后,对水系统进行消毒处理,然后排空重新制水,并对制剂车间所有水使用点及总送水口、总回水口取样进行全检; (开始时间:    预计完成时间:    )  
CAPA实施效果及效果确认: 
1.质量控制部:  来电后,对色谱仪受影响的色谱柱重新进行老化,使系统柱压流速均恢复正常;(已完成)    重新检测未完成的样品序列,要求在系统重新平衡后,进行系统适应性试验,符合要求后再进样检测。(已完成)    稳定性试验箱:  购买UPS电源,防止突然断电影响;(待完成)公司增加备用电源(柴油发电机),在突发停电情况下能迅速切换至备用电源供电  增加稳定性试验箱补充验证项目——断电实验,确定断电对箱体内温湿度的影响情况;(待完成)   
2.    工程部: 公司购买备用电源(柴油发电机),在突发停电情况下能迅速切换至备用电源供电;(待完成)   
3.    空调系统: 来电后,开启空调对生产车间进行全面清洁(已完成)   
4.    工艺用水系统:  纯化水、注射用水和纯蒸汽制备系统、循环系统:电来后,将水系统的水全部排空,重新制水后,对水系统进行消毒处理,然后排空重新制水,并对制剂车间所有水使用点及总送水口、总回水口进行全检;(已完成)

发布于 2018-09-26 15:48

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